Onderhandelen over zorginkoop

Tot elkaar veroordeeld

  • 8 min.
  • Beleid

Elk jaar gaan de onderhandelingsteams van zorgverzekeraars en zorginstellingen opnieuw aan tafel om afspraken te maken. Streven is steevast om de onderhandelingen vóór 12 november af te ronden. Dat lukt bijna nooit. Toch geven verzekeraars dan al wel hun premie af voor het komende jaar. 

Afbeelding handen
Beeld: Pixabay

Zowel bij zorgverzekeraars als bij zorgverleners staat 12 november rood omcirkeld in de agenda. Dat is de uiterste datum waarop de zorgverzekeraars hun premie moeten vaststellen voor het volgende jaar. Daarmee is het ook de datum waarop de zorginkopers en de zorgaanbieders hun gesprekken het liefst afgerond zouden hebben. Immers, je moet als zorgverzekeraar weten welke kosten je het komende jaar kunt verwachten om daar je premie op af te stemmen en zo je risico’s af te dekken. Dat lijkt een eenvoudig rekensommetje. De realiteit is echter heel wat weerbarstiger. Het komt namelijk zelden voor dat de onderhandelingen daadwerkelijk op 12 november zijn afgerond. Vaker is het ‘voor de Kerst’. Soms lopen de gesprekken zelfs door tot in het nieuwe jaar.

Dat laatste is wel uitzonderlijk, benadrukt Peter Langenbach, directeur zorginkoop van Zilveren Kruis. ‘Alleen in bijzondere situaties lopen de gesprekken langer door. Bijvoorbeeld als een ziekenhuis in zware financiële problemen zit, waardoor je met banken, andere zorgverzekeraars en de raad van bestuur tot een oplossing moet komen.’

Offertes vertraagd

Toch maken verzekeraars op 12 november hun premie voor het komende jaar bekend. ‘Daar zitten onzekerheden voor ons in’, erkent Langenbach. ‘Het liefst zouden we alle informatie uit de contracten willen hebben om tot de juiste premie te komen. We maken daarom een inschatting gebaseerd op hoe we denken dat de contractering uiteindelijk uitpakt.’

Zilveren Kruis is de grootste zorgverzekeraar van Nederland, met rond de 30 procent marktaandeel. De onderhandelingen lagen in 2023 aardig op schema, vertelt Langenbach. ‘Van de 74 ziekenhuizen hadden we er medio november 60 gecontracteerd. Maar we sluiten elk jaar contracten af met 32.000 zorgaanbieders. Dus als we nog 14 ziekenhuizen te gaan hebben, dan hebben we de andere 31.986 al achter de rug. Volgens mij is het nog nooit gelukt om voor 12 november de onderhandelingen met iedereen af te ronden. Maar ik denk dat we er voor de Kerst met bijna alle ziekenhuizen wel uit zijn’, verwacht hij (half november, red., zie ook contracteringscijfers half januari onderaan dit artikel).

In het proces van overleg tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders heeft Zilveren Kruis bijvoorbeeld afgesproken dat zij voor 15 september de offertes van zorgaanbieders binnen moet hebben. ‘Dat lukt niet ieder ziekenhuis’, zegt Langenbach. ‘We zien aan de kant van zorgaanbieders dat offertes later worden ingediend, waardoor wij pas laat een tegenvoorstel kunnen doen en later in gesprek kunnen gaan.’

Het met elkaar rooien

Ook aan de andere kant van de onderhandelingstafel, in dit geval bij Amsterdam UMC, verliepen de onderhandelingen tamelijk goed, vertelt Tim Kniep, manager zorgcontractering bij Amsterdam UMC. Met 8 van de 10 zorgverzekeraars was medio november overeenstemming bereikt. ‘De meeste UMC's zitten rond die score. Het gaat dit jaar ietsje sneller dan vorig jaar. Maar dat jaar was exceptioneel.’

Kniep kent het spel van beide kanten. Eerder was hij bij Zilveren Kruis juist zorginkoper en zat hij aan de andere kant van de onderhandelingstafel. Dat geldt overigens ook voor Peter Langenbach. De directeur zorginkoop van Zilveren Kruis was tot juli 2022 voorzitter van de raad van bestuur van het Maasstad Ziekenhuis. Ervaring aan beide kanten van de tafel is heel nuttig, vindt Kniep. ‘Ik kan het iedereen aanraden. Zo krijg je meer begrip voor elkaar. Uiteindelijk moeten we het in Nederland als polderland met elkaar rooien. Het is beter om rond de tafel te zitten dan om oorlog te voeren.’

Lastig jaar 2022

Het ene jaar lopen de onderhandelingen soepeler dan het andere, maar de onderhandelingen in 2022 waren een drama. Kniep spreekt over een “driedubbele storm”, veroorzaakt door gestegen energieprijzen, personeelsproblemen in de zorg en ‘post-covid’. ‘Dat maakte het heel lastig. Tegelijkertijd moesten we ook nog drie coronajaren financieel afwikkelen. Dat maakte het extreem complex.’ Voeg daarbij de oorlog in Oekraïne en de inflatie en je hebt een uitzonderlijk onvoorspelbare situatie.

In normalere tijden gaat het bij de contractering vooral om continuïteit. “Doorrollen”, zoals Kniep het noemt. Afspraken worden geënt op het voorgaande jaar. ‘Je gaat niet een geheel nieuw contract opstellen. Je continueert de afspraak, maar je hebt wel wensen en je kijkt naar wat er is veranderd, bijvoorbeeld in de regio of met nieuwe samenwerkingsverbanden.’

Vertrouwen en respect

Volgens Langenbach is de basis een goede relatie met vertrouwen en wederzijds respect. Dat bouw je niet alleen op in die korte periode voorafgaand aan 12 november, wanneer de daadwerkelijke onderhandelingen plaatsvinden. ‘Daar werk je aan in de rest van het jaar. Vanaf het begin van het jaar verdiepen we ons in de strategie van de ziekenhuizen. We vragen: wat is je positie in de regio, hoe verhoudt zich die tot andere ziekenhuizen, andere zorgpartijen, andere zorgverzekeraars?’

Vanuit Amsterdam UMC voert Kniep eenzelfde gesprek. ‘Het is elkaar opzoeken, veel praten, veel koffiedrinken en elkaars belangen verkennen. Waarom doet een ziekenhuis bepaalde dingen? Waarom doet een verzekeraar wat hij doet? Als je daar wat meer begrip voor hebt, maakt dat het werk een stuk leuker en makkelijker.’

Sturend middel

Voor zorgverzekeraars is zorginkoop een middel om ontwikkelingen te sturen en te stimuleren. Bijvoorbeeld als het gaat om passende zorg. Dat roept bij sommigen het beeld op dat verzekeraars met hun inkoopbeleid een te sturende rol op zich nemen en in feite op de stoel van ziekenhuisbestuurders of beroepsverenigingen gaan zitten. Onzin, volgens Langenbach. ‘Wij zijn verantwoordelijk om ook op de langere termijn de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden. Met de inhoud van de contracten willen wij bepaalde bewegingen stimuleren, bepaalde prikkels inbouwen, die wij belangrijk vinden. Zoals digitalisering, samenwerking in de regio, passende zorg. Maar altijd gebaseerd op de praktijk en wetenschappelijke evidence. En als het gaat over wat we passende zorg vinden, dan laten we dat in het algemeen aan het zorgveld over. We laten de professionals zelf definiëren wat kwaliteit is. Daar sluiten wij op aan.’

 Voor zorgverzekeraars is zorginkoop een middel om ontwikkelingen te sturen en te stimuleren

Ook Kniep ziet hier een rol voor zorgverzekeraars. ‘Ze zijn een gezonde sparringpartner om ons een spiegel voor te houden. Neem een – fictief – voorbeeld, bijvoorbeeld dat uit de registratie zou blijken dat er bij een stabiele angina pectoris een ingreep plaatsvindt. Dan gaat er bij de verzekeraar een rode vlag af, want waarom zou je een ingreep doen bij iemand die stabiel is? Ik vind het een gezonde discussie dat je daarop getoetst wordt: besteden we het zorggeld wel aan de juiste ingrepen?’

Tim Kniep, manager zorginkoop van Amsterdam UMC:

 ‘Zorgverzekeraars zijn een gezonde sparringpartner om ons een spiegel voor te houden’ 

Regionale samenwerking

Vanuit het integraal zorgakkoord (IZA) ligt er een gezamenlijke verantwoordelijkheid om de zorg vorm te geven, vindt Langenbach. Het IZA spreekt over 31 regio’s. In 11 van die regio’s is Zilveren Kruis marktleider. ‘In het IZA staat dat we met alle zorgpartijen en gemeentes moeten komen tot regioplan. Wij hebben daar als zorgverzekeraar een bepaalde rol in. We kijken naar wat de positie van bijvoorbeeld de ziekenhuizen in een regio is. Wij zullen de komende jaren de contracteringen aanpassen op wat er uit het regioplan komt. We geloven heel erg in regionale samenwerking. Die samenwerking die in het kader van het IZA nu op gang is gekomen willen we via contractering een boost geven.’

Verdelen van de schaarste

Hoewel het in de zorg om miljarden gaat, is volgens Wim Groot, hoogleraar Gezondheidseconomie in Maastricht, het onderhandelingsspel met name een kwestie van “verdelen van de schaarste”. ‘Het overgrote deel van de contracten gaat vooral over geld. Het gaat weliswaar over enorme bedragen, maar in zijn totaliteit is er niet meer geld te verdelen. Ziekenhuismarges zijn niet heel ruim. Dus een paar procent meer of minder kan al snel het verschil maken tussen winst maken of verlies draaien. Dat maakt dat de onderhandelingen soms moeizaam verlopen.’

Toch is de ervaring van Groot dat partijen er altijd wel uitkomen. ‘Zorgverzekeraars en ziekenhuizen zijn tot elkaar veroordeeld. Ze hebben er allebei belang bij dat ze er uiteindelijk uitkomen. Wanneer dat dan precies is, is misschien minder van belang.’

Contracteringsgraad ziekenhuizen richting 100 procent

Het merendeel van alle verzekerden is aangesloten bij een van de vier grootste zorgverzekeraars. Achmea, VGZ, CZ en Menzis en hun submerken zijn goed voor 84 procent van alle verzekerden. Onder Achmea vallen onder andere Zilveren Kruis, FBTO, De Friesland, Interpolis en de Christelijke Zorgverzekering. VGZ is de paraplu voor VGZverzekeringen, IZA, UMC, Univé en Zekur verzekeringen. Onder het CZ-concern vallen naast CZ ook Nationale Nederlanden en Ohra zorgverzekeringen.

Volgens de website Overstappen.nl heeft Menzis 100 procent van de ziekenhuizen gecontracteerd, evenals CZ. Hoewel een woordvoerder in een toelichting dat cijfer enigszins specificeert: “CZ heeft medio januari 83,1 procent van de ziekenhuizen gecontracteerd. Ofschoon met de overige 16,9 procent de onderhandelingen nog niet geheel zijn afgerond, wordt de ziekenhuiszorg ook daar wel vergoed.” VGZ meldt dat medio januari 89 procent van de ziekenhuizen is gecontracteerd. Voor de Zilveren Kruis-verzekeringen (en de andere Achmea-verzekeringen) ligt dat medio januari op 95 procent.

De zogenaamde budgetpolissen zijn heel wat selectiever in hun contracteringsbeleid. Zo hebben budgetpolissen als de Basis Budget (Zilveren Kruis) en de Principe Budget Polissen (De Christelijke Zorgverzekeraar) en zorgverzekeraar DSW met slechts 42 procent van de ziekenhuizen een contract afgesloten. De Aevitae Basisverzekering Natura Select heeft met slechts 29 procent van de ziekenhuizen een contract afgesloten.