CARDIOLOGEN WAARSCHUWEN VOOR CARDIOVASCULAIRE RISICO’S VAN LACHGASGEBRUIK

‘De sfeer van onschuld en veiligheid moet eraf’

  • 6 min.
  • Beroepsuitoefening
  • Medisch

Na de eerste waarschuwing van neurologen doen nu ook cardiologen een alarmerende oproep om recreatief lachgasgebruik een halt toe te roepen. Dr. Robert Riezebos en dr. Remko Kuipers van het Amsterdamse OLVG stapten onlangs naar de media, nadat zij in hun praktijk een aantal jonge patiënten zagen met ernstig cardiovasculair lijden ten gevolge van een intoxicatie met lachgas. ‘Al deze jongemannen zullen waarschijnlijk hun leven lang patiënt blijven.’

De toename van het gebruik van distikstofmonoxide ofwel lachgas hangt samen met de eenvoudige beschikbaarheid, de snelle kortdurende en aangename werking, en de – onterecht – veronderstelde onschuld. Amsterdam heeft verreweg de meeste gebruikers; logisch dus dat het probleem daar aan het licht kwam. Hoewel lachgasgebruik zeer waarschijnlijk geen louter Randstedelijk fenomeen is, vermoeden Riezebos en Kuipers: ‘Vragen naar lachgasgebruik bij met name jonge patiënten is precies wat cardiologen in heel Nederland vaker zouden moeten doen.’

Hoe zijn de cardiovasculaire risico’s van lachgasgebruik in uw praktijk aan het licht gekomen?

Kuipers: ‘Dankzij de oplettende arts-assistent Thomas Oomens, die een jaar geleden een eerste casus heeft gezien van een man van een jaar of dertig die met een voorwandinfarct werd binnengebracht. Het betrof twee trombi in één vat. Dotteren lukte al niet meer, omdat het vat te ver afgesloten bleek. Deze patiënt had gladwandige coronairen, een negatieve familieanamnese, een slank postuur en geen andere evidente risicofactoren behalve roken. Toen bleek dat hij de nacht ervoor had doorgehaald met lachgas. We zijn in de literatuur gaan zoeken en vonden een studie waarbij een relatie was gelegd tussen lachgas en een factor die ik al heel goed kende: homocysteïne. Mochten cardiologen denken het ook te kennen, dan wil ik benadrukken dat dit een heel andere dimensie van een verhoogd homocysteïne betreft dan de waarde die in de jaren negentig als potentiële cardiovasculaire risicofactor werd aangewezen en uiteindelijk niet bewezen werd geacht.’

Wat zijn de cardiovasculaire problemen die u heeft waargenomen in uw praktijk, en de medische gevolgen?

Kuipers: ‘Tot nu toe hebben wij zes casussen met een bewezen hoog homocysteïne en een trombo-embolische complicatie waargenomen. Naast enkele verdenkingen, maar die zijn achteraf niet meer te bewijzen. Alle zes mannen presenteerden zich met trombus in situ, waarvan twee met een klassiek hartinfarct, twee met een longembolie en twee met een perifeer arterieel infarct. Eén patiënt met een doorgemaakt hartinfarct is een aantal keren teruggekomen, want hij was bang dat er weer iets met zijn hart was. Bij één patiënt was onderbeenamputatie noodzakelijk; hij revalideert momenteel. Bij één patiënt moest de trombus chirurgisch uit zijn longen worden verwijderd. Hij lijkt enorm geluk te hebben gehad. Al deze jongemannen zullen waarschijnlijk hun leven lang patiënt blijven.’

Welke onderliggende mechanismen leiden tot deze ernstige cardiovasculaire schade? En is er naast vitamine B12 nog een andere bloedwaarde die als indicatie voor lachgasgebruik kan dienen?

Kuipers: ‘Bekend is dat lachgasgebruik een functioneel vitamine B12-tekort kan veroorzaken. Belangrijk om te weten hierbij is dat de meest gebruikte biomarker voor voldoende werkzaam vitamine B12, methylmalonzuur, bij gebruik van lachgas normaal kan zijn. Lachgas bindt namelijk met name aan methylcobalamine, één van de actieve vormen van vitamine B12, en die vorm heeft géén directe invloed op methylmalonzuur.

Lachgas inactiveert methylcobalamine, waardoor dus niet methylmalonzuur maar homocysteïne zich ophoopt. Van serumhomocysteïne is bekend dat het protrombotisch is en de fibrinolyse verstoort. Bij één patiënt hebben wij een homocysteïnewaarde van meer dan 300 μmol/L gemeten, het twintigvoudige van de normaalwaarde. Zulke hoge waarden worden ook bij mensen met een MTHFR-mutatie bij lange na niet gehaald.’ Riezebos: ‘Bepaal dus ook de homocysteïnewaarde. Indien deze disproportioneel hoog is, dan is dat een sterke aanwijzing voor het gebruik van lachgas.’

Wat betreft de behandeling van deze patiënten: zijn er nog bijzonderheden of aspecten om alert op te zijn?

Riezebos: ‘Bij een acuut hartinfarct veroorzaakt door lachgas kan de standaardbehandeling van primaire PCI worden ingezet. Rescue trombolyse zou mogelijk ook een optie kunnen zijn, als PCI niet succesvol is.’
Kuipers: ‘De stolsels zijn namelijk anders van samenstelling en lossen minder goed op, zelfs met triple antiplaatjestherapie. Dit is niet alleen onze ervaring, maar ook eerder in onderzoek aangetoond. Idealiter denk ik dat we patiënten via de verslavingszorg of de huisarts willen vervolgen om hen te ondersteunen in het stoppen van het gebruik, maar dan moet lachgas wel erkend worden als probleem.’

Hoe groot zijn de cardiovasculaire risico’s van lachgasgebruik?

Riezebos: ‘Medisch gebruik lijkt veilig te zijn, behalve wanneer sprake is van een bepaalde overgevoeligheid. Maatschappelijk gezien is het risico van lachgasgebruik de kans maal de ernst. In dit geval is de individuele kans misschien niet groot, maar als het optreedt is de impact gigantisch. De mensen die wij gezien hebben, zijn door het oog van de naald gekropen. Het risico wordt zeer waarschijnlijk groter bij excessief gebruik, maar hoe een dosis zich precies verhoudt tot deze cardiovasculaire schade weten we niet goed.’
Kuipers: ‘De betreffende persoon eet misschien ook niet zoveel groente, waardoor er sprake kan zijn van bijvoorbeeld een foliumzuurdeficiëntie. Dus misschien gaat het wel om een stapeling van risico’s. We weten nog onvoldoende wat er precies gebeurt.’

Wat is nodig volgens u om lachgasgebruik een halt toe te roepen?

Riezebos: ‘Met een verbod wordt een duidelijk signaal afgegeven. De sfeer van veiligheid moet eraf. Als cardioloog moeten we het niet onderschatten en voorkomen dat het naar groot verbruik doorgroeit.’ Kuipers: ‘Wij cardiologen moeten media, beroepsverenigingen en beleidsmakers van de juiste informatie voorzien.’

Welke geleerde les of boodschap zou u collega’s willen meegeven?

Riezebos: ‘Wat betreft het gebruik van drugs lijkt er een normalisatie in de samenleving te zijn opgetreden. Uit ons onderzoek blijkt dat zo’n 50 tot 80 procent van de artsen niet vraagt naar drugsgebruik in de anamnese. Dus meer bewustwording van de cardiovasculaire risico’s van middelengebruik is prioriteit nummer één, op de voet gevolgd door testen en nascholing. Doe bijvoorbeeld een toxscreen bij alle personen jonger dan vijftig jaar die zich met een infarct presenteren. Patiënten melden het vaak niet zelf, terwijl een kwart van deze groep iets gebruikt. Lachgasgebruik is helaas niet op te sporen middels een toxscreen, maar de verdenking op gebruik wordt wel sterk ondersteund bij een hoog, anderszins onverklaard, homocysteïne.
Daarbij wordt lachgas vaak niet eens als drug gezien. Lachgas is slechts een klein stukje van het probleem maar wordt door heel jonge mensen gebruikt, tieners en begin twintigers.’ Kuipers: ‘Wij vermoeden dat de chronisch gebruikende jongeren in Amsterdam meer lachgas zijn gaan gebruiken in COVID-tijd, dus wees er bedacht op.’


STZ EXPERTISECENTRUM TOXICOLOGIE OLVG

Als grootste spoedeisende hulp van Europa met zo’n 1.000 tot 1.500 drugsintoxicaties per jaar heeft het OLVG inmiddels veel expertise opgebouwd. Onlangs is het ziekenhuis erkend als STZ Expertisecentrum Toxicologie. Een multidisciplinair team heeft zich verenigd en tot doel gesteld de kwaliteit van de zorg rondom drugsintoxicaties te verbeteren. Dat beleid is nu nog te veel op willekeur gebaseerd. Daarnaast is het doel meer knowhow bij diverse zorgverleners onder te brengen, een meer maatschappelijke signalerende rol op zich te nemen en daarbij vooral meer onderzoek te doen naar de risico’s van de verschillende middelen, omdat er nog altijd antwoorden op basale vraagstukken ontbreken.


Dr. R.S. (Remko) Kuipers is cardioloog en chef de clinique in het OLVG in Amsterdam. Hij studeerde ook farmacie en promoveerde op het snijvlak van de geneeskunde en de klinische chemie.


Dr. R.K. (Robert) Riezebos is cardioloog bij OLVG Hartcentrum in Amsterdam. Daarnaast is hij verbonden aan het recent erkende STZ Expertisecentrum Toxicologie.